Uvod

Ozljede gležnja nalaze se među najčešćim povredama mišićno-koštanog sustava. Akutna uganuća čine 85% svih ozljeda gležnje, najčešće usljed inverzijske povrede koja uključuje oštećenje lateralnog ligamentarnog kompleksa. Preporuča se funkcionalni tretman koji karakterizira kraće razdoblje imobilizacije i rani početak rehabilitacije. Na temelju anamneze i pregleda fizioterapeut procjenjuje ozbiljnost i prognozu ozljede te odlučuje o daljnjem tretmanu. Oporavak tkiva sastoji se od 4 faze: upalne, proliferacijske, faze ranog i faze kasnog remodeliranja. Fizioterapijske intervencije provode se sukladno fazama oporavka. Inicijalni tretman akutnog uganuća gležnja fokusiran je na kontrolu boli i otekline („RICE“). U kasnijim fazama ciljevi su ponovno uspostavljanje funkcije i povratak aktivnostima svakodnevnog života. Uspostavljanje proprioceptivne funkcije je cilj završne faze. Rehabilitacija traje 6 tjedana. Kod sportaša se nastavlja do postizanja zadovoljavajuće sposobnosti opterećivanja u skladu s zahtjevima specifičnog sporta. Fizioterapija kod funkcionalne nestabilnosti gležnja usmjerena je ponovnom uspostavljanju normalnog hoda i funkcije gležnja u aktivnostima svakodnevnog života.

Identifikacija

Uganuća gležnja uzrokuju bol, oteknuće i modrice u vanjskom području (lateralnom) gležnja. Sportaš neće moći opteretiti gležanj. Uganuća su uglavnom blaga (I. stupanj), srednja (II. stupanj) i teška (III. stupanj) ovisno o težini ozljede. Dva su glavna ligamenta na vanjskoj strani gležnja koji drže gležanj stabilnim. To su prednji i stražnji tibiofibularni ligamenti (lig. tibiofibulare anterior et posterior). U većini uganuća prvo se podere prednji tibiofibularni ligament i kalkaneofibularni ligament. Pomoću magnetske snimke možemo vidjeti istegnuće ili kidanje ligamenta, no prvo se u praksi radi rengenska snimka gležnja i traže oštećenja kostiju.

Stupnjevi ozljeda

Ozljede lateralnog ligamentarnog kompleksa gležnja dijele se na 3 stupnja. Definicije koje se koriste za stupnjevanje ozljede mogu se razlikovati, ovisno o tome opisuju li oštećenja anatomskih struktura i/ili simptome. predlažu sljedeću podjelu koja uključuje stupnjevanje težine ligamentarnog oštećenja i kliničke simptome:

Stupanj I (lakša ozljeda): istegnuće ligamenata bez makroskopskih znakova pucanja, mala oteklina i bol na dodir, mali ili nikakav gubitak funkcije i nepostojanje mehaničke nestabilnosti zgloba.

Stupanj II (srednje teška ozljeda): parcijalna ruptura ligamenata, umjereni bolovi, oteklina i bol na dodir, gubitak dijela opsega pokreta te blaga do umjerena nestabilnost.

Stupanj III (teška ozljeda): kompletna ruptura ligamenata, oticanje većeg razmjera, hemoragija, bol na dodir, gubitak opsega pokreta, značajni gubitak funkcije te nestabilnost.

 

Tretman

Tretman akutnog uganuća gležnja je sličan tretmanu većine akutnih ozljeda. Metoda „RICE“ (odmor, led, kompresija i elevacija). Mnoga uganuća su manja i oporavak traje par dana. Međutim, ako je bol značajna i gležanj se nemože opteretiti potreban je pregled fizioterapeuta. Ozljede često prisile na korištenje štaka i kompresivnih zavoja da daju zaštitu pri zacjelivanju. Oporavak treba započeti tako da se podigne gležanj iznad razine srca s ciljem da se krv sljeva od gležnja. U toj fazi pokretljivost je slaba i bolna. Za smanjenje otekline korisna je masaža, tretman ultrazvukom, akumpuktura i protuupalni lijekovi. Nakon što se oteklina povuče kreće se s fizikalnom terapijim da se vrati pokretljivost, snaga i fukcionalnost zgloba.

Uganuća zgloba često zacjeluju s posljedicom slabije stabilnosti. Ako se time ne pozabavi često se ponavlja ozljeda. Često je uzrok novog uganuća nepravilna ili nedovoljna terapija prijašnjeg uganuća. Uganuti zglob koji neće potpuno zarasti često ima:

  • Slabe vanjske (peroneal) tetive. Dvije vanjske (lateralne) tetive koje spriječavaju okretanje gležnja.
  • Sinus tarsi sindrom. Šupljikavo područje na bolnoj strani gležnja koje može biti bolno zbog oštećenog tkiva nakon oporavka uganuća.
  • Ozljeđene vanjske tetive. Kronična nestabilnost gležnja može dovesti do djelomičnih kidanja u predjelu vanjskih tetiva koje uzrokuju bol i nepravilnu funkcionalnost. Kidanja uglavnom nisu vidljiva na magnetskoj snimci. Sonogram može bolje prikazati štetu.

Metoda „RICE“

Preporuke za korištenje odmora, krioterapije, kompresije i elevacije tradicionalan su način tretiranja akutne ozljede gležnja.

  • Odmor („rest“) – važan za ozlijeđeni zglob kako bi se tkivo zaštitilo od daljnjeg ozljeđivanja. Utjecaj odmora na oporavak nije potpuno istražen ali istraživanje koja uspoređuju funkcionalni tretman s imobilizacijom pokazuju bolje rezultate oporavka kod funkcionalnog tretmana.
  • Krioterapija („ice“) – primjenjuje se za smanjivanje reakcije tkiva na traumu. Primjenom leda smanjuje se osjećaj boli i ograničava oteklina jer se smanjuje krvni protok na ozlijeđenome mjestu. Aplicira se preko sloja suhe tkanine (gaze, ručnika ili sl.) i to ne duže od 10-15 minuta. Hlađenje se ponavlja svaka dva do tri sata tijekom dana, 48-72 sata od ozljede. Potreban je oprez jer krioterapija može uzrokovati oštećenja tkiva. Trenutno nema na dokazima utemeljenih preporuka o optimalnoj frekvenciji i trajanju krioterapije.
    Iz  pregleda  literature  o  korištenju  krioterapije  nakon  akutnih  ozljeda  mekih  tkiva može se zaključiti:

    • Najbolje rezultate daje kombinacija krioterapije i terapijskog vježbanja. Hlađenje smanjuje bol, spazam i inhibiciju mišića što omogućava ranije i agresivnije vježbe.
    • Jednokratna primjena krioterapije i kompresije nakon akutnog uganuća daje jednake rezultate kao i neprovođenje nikakvog tretmana.
    • Kombinacija krioterapije i kompresije ne daje bolje rezultate od same primjena kompresije.
  • Kompresija („compresion“) – cilj joj je proširiti hematom na veću površinu čime se poboljšavaju uvjeti resorpcije. Najčešće se koristi elastičan zavoj koji se omata od korijena prstiju stopala do iznad sredine potkoljenice. Pritisak zavoja mora biti ravnomjeran te ne smije ometati cirkulaciju. Dokazano je da je primjena elastičnog zavoja manje efikasna od primjene funkcionalnog tretmana uz korištenje ortoza. Oticanje je bilo manje kod pacijenata koji su koristili ortoze u usporedbi s elastičnim zavojem što je rezultiralo bržim vraćanjem pacijenata na posao (Kerkhoffs i sur., 2002.a). Pošto rana mobilizacija daje bolje rezultate nema opravdanja za rutinsko korištenje elastičnog zavoja
  • Elevacija („elevation“) – postavljanje ozlijeđenog ekstremiteta 10 do 25 cm iznad razine srca olakšava vensku i limfnu drenažu čime se omogućava smanjenje otekline i resorpcija hematoma.

Vraćanje u akciju

Povratak u sportske aktivnosti kod I. stupnja uganuća najčešće traje između jednog do dva tjedna; II. stupanj dva do četri tjedna; i III. stupanj četri do šest tjedana. U akutnim fazama zacjelivanja korisno je pojačati stabilnost gležnja pomoću steznika ili sportske trake.

Primjeri vježbi za jačanje zgloba

1. Održavanje i povećanje opsega pokreta

Potrebno je što prije uspostaviti opseg pokreta kako bi se moglo započeti s funkcionalnom rehabilitacijom. Neovisno o sposobnosti opterećivanja stopala unutar 48-72 sata treba započeti s istezanjem Ahilove tetive.

1. Aktivne vježbe za stopala i nožne prste


Početni položaj je ležeći sa ispruženim koljenima. Izvoditi pokrete dorzalne i plantarne fleksije, inverzije i everzije te vježbe nožnih prstiju. Polako prelaziti iz jednog krajnjeg položaja u drugi te pokret kratko zadržati na kraju. Vježbe izvoditi u skladu s tolerancijom pacijenta, 15-30 puta; 3-5 puta dnevno.

2. Vježba za uspostavljanje kontrole gležnja (plantarna/dorzalna fleksija)


Položaj je sjedeći na stolici s stopalima položenima na balansnu dasku. Pomicati oba stopala u smjeru plantarne i dorzalne fleksije.

3. Vježba za uspostavljanje kontrole gležnja (inverzija/everzija)


Položaj kao za prethodnu vježbu. Pomicati oba stopala u smjeru inverzije i everzije.

4. Bočno pomicanje koljena


Početni položaj je sjedeći na stolici sa stopalima položenima na podlogu. Pomicati koljeno ozlijeđene strane lijevo/desno dok je stopalo fiksirano na podlozi.

5. Vježba abecede


Ispisivati slova iz abecede stopalom po podlozi. Prvo velika pa mala slova, ispisivati riječi poput vlastitog imena ili adrese.

6. Samoistezanje u smjeru inverzije/everzije


Početni položaj je sjedeći s ispruženim koljenima. Zarolanim ručnikom obuhvatiti stopalo i povlačiti medijalni kraj prema sebi za uvrtanje stopala unutra te istezanje evertora. Važno je da se cijelo stopalo rotira prema unutra ne samo prednji dio. Ista vježba se može provoditi za rotiranje stopala prema van. Tada se povlači lateralni rub ručnika.

7. Samoistezanje Ahilove tetive – bez opterećenja stopala


Položaj je ležeći sa ispruženim koljenima. Zarolanim ručnikom povući stopalo prema sebi i zadržati 15-30 sek. Ponoviti 5 puta; 3-5 puta dnevno.

8. Samoistezanje Ahilove tetive – uz opterećenje stopala


Položaj je  stojeći,  ruke  oslonjene  na  zid. Ozlijeđena noga je ispružena prema nazad, peta je na podlozi.

  • Istezanje m. gastrocnemiusa – koljeno ozlijeđene noge je izravnato, zdravu nogu savijati u koljenu i polako istezati tetivu.
  • Istezanje m. soleusa – koljeno ozlijeđene noge savijati i oprezno istezati tetivu do granice bola.

Položaj zadržati 15-30 sek.; ponoviti 5 puta; 3-5 puta dnevno.

2. Jačanje mišića

Kada su postignuti opseg pokreta, a oteklina i bol pod kontrolom pacijent je spreman za prelazak na sljedeću fazu rehabilitacije – jačanje mišića. Jačanje oslabljenih mišića je osnova brzog oporavka i preventivna mjera kojom se smanjuje vjerojatnost ponavljanja ozljede. Vježbe bi se trebale fokusirati na peronealne mišiće pošto se insuficjencija tih mišića povezuje s kroničnom nestabilnošću gležnja i ponovnim uganućem. Međutim, svi mišići gležnja moraju biti obuhvaćeni i sve vježbe je potrebno provoditi bilateralno.

Jačanje mišića započinje izometričkim vježbama. Za davanje otpora se koristi suprotna noga ili nepokretni objekti npr. zid ili pod. Svaku vježbu je potrebno zadržati 5 sekundi; ponoviti 10 puta; 3 puta dnevno. Vježba ne smije izazivati bol.

Položaj je sjedeći na stolici. Sa skupljenim nogama vršiti pritisak jednim stopalom o drugo.

Položaj je sjedeći na stolici. Stolica se nalazi uz zid. Vanjskim rubom stopala vršiti pritisak o zid.

Položaj je sjedeći na stolici, staviti petu zdrave noge na gornji prednji dio ozlijeđenog stopala. Bolesno stopalo povlačiti prema gore, zdravim stopalom pružati otpor.

Progresijom vježbi započinje se s izotoničkim vježbama jačanja. Za davanje otpora mogu se koristiti elastične trake, utezi ili težina vlastitog tijela.

1. Vježbe s otporom uz pomoć elastične trake


Početni položaj je sjedeći na krevetu s ispruženim koljenima. Za davanje otpora koriste se elastične trake različitih stupnjeva težine koje se fiksiraju oko nožnih zglobova. Izvode se pokreti u svim smjerovima. Naglasak je na ekscentričnoj komponenti pokreta; rade se tri seta po 10 ponavljanja; 2 puta dnevno.

2. Jačanje malih mišića stopala


Početni položaj je sjedeći. Stopalo je položeno na ručnik koji se nalazi na podu. Povlačiti ručnik prema sebi gužvajući ga prstima zadržavajući petu na podlozi. Dva seta po 10 ponavljanja, 2 puta dnevno.

3. Jačanje mišića potkoljenice i stopala – skupljanje špekula


Početni položaj je sjedeći s stopalom na podlozi. Koristeći prste stopala skupljati pikule sa poda i stavljati ih u čašu. Naglasak je na aktivnosti plantarnih fleksora, invertora i evertora. Izvode se dva seta po 10 ponavljanja, 2 puta dnevno.

4. Jačanje plantarnih fleksora – podizanje na prste


Početni položaj stojeći uz stolicu, na početku vježbe podizati se na prste uz pridržavanje za stolicu radi veće sigurnosti, kasnije bez pridržavanja. Vježba se može provoditi i na rubu stepenica pri čemu se pete nalaze na samome rubu i spuštaju se ispod razine stepenice. Time se istovremeni provodi jačanje i istezanje mišića. Izvode se tri seta po 10 ponavljenja, 2 puta dnevno.

5. Hod po prstima, petama, vanjskom i unutarnjem rubu stopala


Hodati prema naprijed i natrag na prstima, petama, vanjskom i unutarnjem rubu stopala. Izvode se tri seta po 10 ponavljanja, 2 puta dnevno. Koristi se kao vježba ali i kao metoda procjene sposobnosti opterećivanja stopala i održavanja balansa.

3. Vježbe propriocepcije i balansa

Kada je pacijent sposoban opteretiti stopalo bez pojave boli može se započeti s treningom propriocepcije i balansa. Vježbe je moguće izvoditi u različitim uvjetima, mogu se raditi pojedinačno, u parovima, s pomagalima, bez pomagala, na jednoj nozi, na dvije noge. Uobičajena progresija vježbi je od bilateralnih prema unilateralnim vježbama, od vježbi s otvorenim prema zatvorenim očima, od čvrstih površina prema mekim, neravnim ili pomičnim površinama. Tijekom vježbanja trebalo bi angažirati što više osjetilnih sustava (vidni, slušni, taktilni…).
Promjena površine i ostalih uvjeta u kojima se vježbe provode pruža terapeutu mnogo mogućnosti za postavljanje novih izazova za pacijenta.

1. Vježbe balansa na jednoj nozi


Početni položaj je stojeći na ozlijeđenoj nozi. Ruke su raširene u visini ramena, oči otvorene. Kada pacijent može zadržati ovaj položaj barem 60 sekundi, bez boli i osjećaja nestabilnosti mogu se uvesti zahtjevnije vježbe.
Zahtjevnije vježbe uključuju stajanje na ozlijeđenoj nozi uz:

    1. Raširene ruke i zatvorene oči
    2. Ruke prekrižene na prsima s otvorenim očima
    3. Ruke prekrižene na prsima s zatvorenim očima

2. Vježbe na balans dasci



Početni položaj je stojeći na dasci s stopalima raširenima u širini ramena. Pojedinu vježbu izvoditi 20-30 puta.
a)  Njihati balans dasku naprijed/natrag, lijevo/desno.
b)  Rotirati  balans  dasku  u  smjeru kazaljke na satu a zatim u smjeru suprotnome od kazaljke na satu tako da jedan dio ruba uvijek dodiruje tlo.
c)  Balansirati   na   dasci   što   duže moguće, ne dopustiti da rub daske dotakne tlo.
d)  Rotirati  balans  dasku  u  smjeru kazaljke  na  satu  i  suprotno  od kazaljke na satu bez da rub daske dodiruje tlo.
e)  Kada  su  savladane  vježbe  od  a-d pokušati ih ponoviti balansirajući na jednoj nozi (ozlijeđenoj).

3. Vježbe za stabilizaciju


Početni položaj je stojeći, pacijent drži štap objema rukama u visini ramena. Pružati otpor pacijentu preko štapa u različitim smjerovima.

Video:

http://www.youtube.com/watch?v=L15uAaA9KB0 Vježbe za jačanje gležnja 1

http://www.youtube.com/watch?v=1GtpUpGX_74 Vježbe za jačanje gležnja 2

http://www.youtube.com/watch?v=DtPkvFBrCJE Vježbe za jačanje gležnja 3

http://www.youtube.com/watch?v=8Kc1CEAk1ao Vježbe za jačanje gležnja 4

http://www.youtube.com/watch?v=YHJbvf4TW2Y Opseg pokreta i istezanje

http://www.youtube.com/watch?feature=fvwp&v=4hCS1O2LP_c&NR=1 Anatomija gležnja

 

Izvori:

Gotlin R., Sports Injuries Guidebook, Human Kinetics, Illinois, 2008.

Kranjčec M., Fizioterapijske intervencije nakon uganuća gležnja, Veleučilište Lavoslav Ružička, Vukovar, 2011.